Selecione a marca:*
Selecione CHEVROLET VOLKSWAGEN FIAT FORD HONDA HYUNDAI TOYOTA MITSUBISHI RENAULT PEUGEOT Citron KIA BMW NISSAN MERCEDES-BENZ AUDI LAND ROVER VOLVO SUZUKI JEEP
Ano de fabricação*	Ano do modelo*
Selecione 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014	Selecione 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Qual o nome e modelo do veículo? Ex. Celta Super 1.0?*
O carro é 0 KM?
Sim Nao
Qual a data de saída da concessionária?*
Nao sei
O carro é financiado?
Sim Nao
O veículo é alienado? (CDC, Financiamento Direto, Leasing, Consórcio)*
Sim Nao

Placa do veículo Informando a placa do carro garantimos descontos em algumas seguradoras.
Chassi do veículo Informando o chassi do carro garantimos descontos em algumas seguradoras
Seu carro se enquadra em alguma dessas condições?*
Táxi
Possui isenção?*
ICMS e IPI ICMS IPI Não possuo
Adaptado para deficiente físico
Possui isenção?*
ICMS e IPI ICMS IPI Não possuo
Tem Kit Gás?
Deseja contratar essa cobertura?*	Valor do Kit Gás*
Sim Nao	R$
É Blindado?
Deseja contratar essa cobertura?*	Valor da Blindagem*
Sim Nao	R$
Nenhuma das opções anteriores
Possui algum dispositivo anti-furto ou alarme?*
Sim Nao
Dispositivos comuns*
Selecione Alarme sonoro Autotrack Chave Codificada DATA DOT Golden System GRAV SYSTEM - GRAV SYSTEM auto protegido Grupo MAGALDI - UNICONN MG 4000 HL ELETRO METAL-ST 2002 IDENTICAR Log 1000 MUL-T-LOCK-TRAVA DE CAMBIO Outros Pinagem DEMAIS Pinagem DNA SECURITY Ravelco RF402 (HL) SD anti-furto Sdantifurto SegSat Serviços Ltda - I-BLOCK Sistema Pinado Ltda. - Sistema Pinado (Sistema de Gravação do VIN) Transponder da Porto Seguro Travas Carneiro Travas Protecar Travas Protecar - BLOQ.DIESEL PR Vacina Antifurto III ou outro sistema de gravação do chassi em diversas partes do veículo

Muito bem! Agora, precisamos saber das informações a respeito dos locais, condições de guarda e estacionamento do veículo, bem como as regiões que ele circula.
Essas informações referem-se a segurança do seu veículo e são importantes para a correta definição do valor do seu seguro.

*Campos obrigatórios.

---

Onde o carro fica estacionado à noite?*

Residência/Garagem

Tipo de portão*

Automatico Manual Com porteiro Sem portão

Estacionamento

Outros

Qual o CEP do local onde ele fica estacionado à noite?

Qual o CEP para onde o carro mais se desloca?

O carro é utilizado para:*

Lazer

Ir ao trabalho

O veículo permanece em garagem ou estacionamento protegido no local de trabalho?*

Sim, com portão manual Sim , com portão automatico ou porteiro Sim , estacionamento privado pago ou fechado Não

Distância percorrida do local estacionado à noite até o local de trabalho*

Ate 10 km Ate 20 km Ate 30 km Ate 40 km Acima de 40 km

Usa o carro como instrumento de trabalho? Ex.: Representante comercial, entregador delivery etc

Sim Nao

Como o veículo é utilizado?*

Para entregas, representação comercial, vendedores, promotores e prestadores de serviços

Para visitas a clientes, fornecedores e prospecção de novos negócios

Utilizado em outras atividades não relacionadas acima

Ir ao Colégio/Faculdade/Pós-Graduação

O veículo permanece em garagem ou estacionamento protegido no local de estudo?*

Sim, com portão manual Sim , com portão automatico ou porteiro Sim , estacionamento privado pago ou fechado Não

Quantos km roda em média?*

Até 500 km/mês (16 km dia)

Até 1200 km/mês (40 km dia)

Acima de 1200 km/mês

---

Nome completo do(a) segurado(a)*
Data de nascimento do(a) segurado(a)	Sexo*
	M F
Estado civil*
Selecione Casado(a) ou reside há pelo menos 2 anos com companheiro(a) Separado(a)/Divorciado(a) Solteiro(a) Viúvo(a)
CPF de SEGURADO (segurado(a))* É muito importante colocar o CPF correto para obter uma cotação exata e com preços dentro do seu perfil.
CEP da residência de SEGURADO (segurado(a))*
Além desse carro, SEGURADO (segurado(a)) possui outros carros em sua residência?*
Sim Nao
Quantos mais?*
1 2 3 4 5 ou mais veículos
Quantos anos de habilitação tem SEGURADO (segurado(a))?*
anos de CNH - Carteira Nacional de Habilitação

---

(segurado(a)) é proprietário(a) do carro?*
Sim Nao
Nome do(a) proprietário(a)*
Data de nascimento do(a) proprietário(a)*	Sexo*
	M F
Relação entre PROPRIETARIO (proprietário(a)) e (segurado(a))*
Selecione Cônjuge Em transferência para o segurado Filho(a) ou Enteado(a) Operação de leasing Pai ou Mãe
Estado civil*
Selecione Casado(a) ou reside há pelo menos 2 anos com companheiro(a) Separado(a)/Divorciado(a) Solteiro(a) Viúvo(a)
CPF de PROPRIETARIO (proprietário(a))* É muito importante colocar o CPF correto para obter uma cotação exata e com preços dentro do seu perfil.
CEP da residência de PROPRIETÁRIO (proprietário(a))*

---

Você já possui seguro para esse carro?*

Sim Nao

O que você está procurando?*

Quero um seguro novo para um carro que já tenho

Quero uma cotação para um carro que estou pesquisando

Qual a seguradora atual?*

Selecione ALFA SEGURADORA S/A ALLIANZ SEGUROS AZUL COMPANHIA DE SEGUROS GERAIS BANESTES SEGUROS S/A BRADESCO AUTO/RE CIA DE SEGUROS BRASIL VEICULOS COMPANHIA DE SEGUROS CAIXA SEGUROS CHUBB DO BRASIL CIA DE SEGUROS CIA.DE SEGUROS PREVIDÊNCIA DO SUL CIA DE SEGS MINAS-BRASIL COMPANHIA DE SEGUROS ALIANÇA DA BAHIA CONAPP CIA.NACIONAL DE SEGUROS CONFIANCA CIA DE SEGUROS FINASA SEGURADORA S/A GENERALI DO BRASIL CIA NACIONAL DE SEGS GENTE SEGURADORA S/A HDI SEGUROS S/A HSBC SEGUROS (BRASIL) S.A. INDIANA CIA DE SEGUROS GERAIS INDIANA SEGUROS SA ISAR ITAU SEGUROS DE AUTO E RESIDENCIA ITAU XL SEGUROS CORPORATIVOS S/A ITAU SEGUROS S/A LIBERTY PAULISTA SEGUROS SA MAPFRE VERA CRUZ SEGURADORA S/A MARITIMA CIA SEGS GERAIS MITSUI SUMITOMO SEGUROS S/A MUTUAL COMPANHIA DE SEGUROS Não Informada NOBRE SEGURADORA DO BRASIL PORTO SEGURO CIA DE SEGUROS GERAIS RSA SEGUROS SASSE CIA NACIONAL DE SEGUROS GERAIS SUL AMERICA CIA NACIONAL SEGUROS TOKIO MARINE SEGURADORA UNIBANCO AIG SEGUROS S/A YASUDA SEGUROS S/A ZURICH BRASIL SEGUROS S/A

Data de vencimento da apólice atual*

Classe de bônus da apólice atual*  Informar a classe atual sem considerar os sinistros. No próximo item, ao informar os sinistros ocorridos será feito, automáticamente, o cálculo de classe futura de bônus.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Quantos sinistros ocorreram na apólice atual?* Sinistro é cada evento ao qual a Seguradora indenizou o segurado e/ou um terceiro envolvido, em decorrência de um evento coberto na apólice.

Nenhum 1 2 3 4 5

Número da apólice

Número da CI

---

Quem é o condutor principal do carro?*
(segurado(a))
Outra pessoa
Nome completo do(a) condutor(a) principal*
Data de nascimento do(a) condutor(a) principal	Sexo
	M F
Estado civil*
Selecione Casado(a) ou reside há pelo menos 2 anos com companheiro(a) Separado(a)/Divorciado(a) Solteiro(a) Viúvo(a)
CPF de PRINCIPAL (condutor(a) principal)* É muito importante colocar o CPF correto para obter uma cotação exata e com preços dentro do seu perfil.
Relação entre PRINCIPAL (condutor(a) principal) e (segurado(a))*
Conjuge Diretor/Gerente/Sócio Filho Funcionário Mãe Motorista particular e leva o veiculo para sua casa Motorista particular e não leva o veículo para sua casa Outros Pai
CEP da residência de PRINCIPAL (condutor(a) principal)*
Quantos anos de habilitação tem PRINCIPAL (condutor(a) principal)?
anos de CNH - Carteira Nacional de Habilitação
Tipo de residência de  (condutor(a) principal)*
Selecione Apartamento ou flat Casa em condominio fechado Casa ou sobrado Chácara, fazenda ou sítio Não informado Outros
Qual atividade profissional que exerce  (condutor(a) principal)?*
Selecione Administrador de empresa Advogado Agente da Saúde Agente de viagem Agente funerário Agente penitenciário Agrônomo Alfaiate Ambulantes, camelôs e assemelhados Analista de sistemas Aposentado Arqueólogo Arquiteto Assistente social Astrônomo Atleta Ator Atuário Auditor Auxiliar de escritório e assemelhado Auxiliar de laboratório Bancário Bibliotecário Biólogo Bombeiro Cabeleireiro Cantor/Compositor Carpinteiro Comandante de embarcações Comissário de bordo Comunicólogo Contador Coreógrafo / Bailarino Corretor Costureiro Cozinheiro Decorador Demonstrador Deputado Desembargador Desenhista técnico Despachante, inclusive aduaneiro Diplomata Diretor de empresa Diretor de estabelecimento de ensino Dona do lar Economista Eletricista e assemelhados Empregado doméstico Empresário Enfermeiro Engenheiro Escultor e assemelhados Estagiário Estatístico Estudante Farmacêutico Feirante Fiscal Físico Fisioterapeuta Fonoaudiólogo Geógrafo Geólogo Gerente Governador Joalheiro Jornalista Lanterneiro Leiloeiro e assemelhados Locutor de rádio ou tv Manicure / pedicure Maquinista Marceneiro Marinheiro e assemelhados Mecânico Médico Membro do poder Executivo Membro do poder Judiciário Membro do poder Legislativo Militar da Aeronáutica Militar da Marinha Militar do Exército Modelo de modas Motorista de transporte de cargas Motorista de transporte de passageiros Músico Não trabalha Odontólogo Operador de maquinas Operador de telemarketing Outros Pedreiro Piloto de aeronave Pintor Policial Porteiro Procurador e assemelhados Produtor agrícola Professor Ensino fundamental/médio Professor Ensino Superior Profissional da Informática Protético Psicólogo Publicitário Químico Radialista Relações públicas Representante comercial Salva-vidas Securitário Senador Serralheiro Serventuário da Justiça e afins Servidor Público Siderúrgico Sociólogo Supervisores e assemelhados Tabelião Técnicos e assemelhados Telefonista Trabalhador na construção civil Vendedor Veterinário Vigilante Zootecnista
Nos últimos 24 meses  (segurado(a)/condutor(a) principal) foi vítima de roubo/furto de carro?*
Sim Não

---

Existem outras pessoas além de  (condutor(a) principal) que dirigem?*
Sim Nao
Condutor adicional
Data de nascimento*	Sexo
	M F
Estado civil*
Selecione Casado(a) ou reside há pelo menos 2 anos com companheiro(a) Separado(a)/Divorciado(a) Solteiro(a) Viúvo(a)
Quantos dias da semana usa o carro?*
1 2 3 4 5 6 7
Quantos anos de habilitação tem este(a) condutor(a)?*
anos de CNH - Carteira Nacional de Habilitação
Se houver + mais de 01 preencher abaixo

---

(condutor(a) principal) possui algum dependente?
Sim Nao
Idade*	Sexo
	M F
Mora com condutor(a) principal?*
Sim Nao
Se houver + mais de 01 preencher abaixo

Pronto, chegamos ao final do formulário! Agora, só faltam informações básicas de contato e um reforço de itens importantes, caso não tenham sido preenchidos.
*Campos obrigatórios.

Dados de contato

---

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Email*
Telefone 1*	Telefone 2
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Vantagens e preferências
Reforçaremos aqui todos os itens que não foram preenchidos no formulário e que podem te trazer descontos ou vantagens de alguma maneira na contratação do seu seguro.
As seguradoras Porto, Azul e Itaú oferecem desconto para correntistas Itaú e para proprietários de Cartões de crédito Porto Seguro. Para isso, precisamos de informações completamentares:
Sou cliente Itaú Personnalité
Sou cliente Banco do Brasil
Sou cliente Bradesco
Agência e Digito	Conta corrente
Possuo cartão Porto Seguro Visa
Número do Cartão*
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